咸阳市应急管理局

2024年5月17日上午11:30分许，陕西公平电子衡器有限公司咸阳分公司车间，在生产过程中发生一起爆炸事故，造成1人死亡，经济损失150余万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《咸阳市安全生产委员会关于印发<咸阳市一般生产安全事故提级调查处理办法>的通知》（咸安委〔2021〕11号）的规定，经市政府批准，成立由市应急管理局牵头，市公安局、市住建局、市总工会、经开区管委会等部门单位人员组成的咸阳市人民政府经开区“5.17”一般爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市纪委监委和相关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

陕西公平电子衡器有限公司，成立日期1998年03月12日

注册地址:陕西省西安市碑林区东关正街66号世贸大厦C座12层B室。统一社会信用代码:91610000709902730P。法定代表人：张四朝。生产地址:陕西省咸阳市秦都区马庄街道办秦畅路天山万创高端制造产业园A-08B。经营范围：计量器具制造、批发、零售;衡器配件、五金、建材、金属材料、有色金属、通讯器材的销售；计量器具的维修、租赁。

陕西公平电子衡器有限公司咸阳分公司（以下简称衡器咸阳公司）成立于2022年05月16日，统一社会信用代码：91610402MABN7A1G06，注册地位于陕西省咸阳市秦都区马庄街道办秦畅路天山万创高端制造产业园A-08B,负责人为陈海旺。经营范围包括一般项目:衡器制造;衡器销售;仪器仪表制造;仪器仪表销售;仪器仪表修理;绘图、计算及测量仪器制造;绘图、计算及测量仪器销售;金属材料销售;五金产品批发;建筑材料销售;租赁服务(不含许可类租赁服务)(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）事故发生经过

2024年5月17日上午11：00时许，陕西公平电子衡器有限公司咸阳分公司员工陈太平（身份证号码：410327XXXXXXXX4050）操作QC12Y-16x6000型液压摆式剪板机。冯宾社（身份证号码：610421XXXXXXXX3410）在使用行车搬运原材料。

上午11：10时许，陈太平在操作剪板机时，因回程气缸氮气压力低，剪板机无法回位，不能正常作业。11：13时许，陈太平搬运附近氧气瓶到该剪板机，冯宾社关闭剪板机液压系统；和陈太平一起将氧气瓶抬到剪板机平台，给回程气缸系统充装氧气；11：18时许，第一瓶氧气充装完毕，剪板机还无法归位，开始更换气瓶，继续充装氧气，11：25时许，完成第二瓶氧气充装；11：27时许，冯宾社打开剪板机液压系统开始作业，11：29时许，陈太平开始操作设备，随后事故发生（有监控记录）。

（三）事故现场勘查情况

事故发生现场为衡器咸阳公司一层电子衡器生产车间剪板机岗位，该剪板机位于车间东北处，北邻折弯机，南为材料区，东距厂房墙体1.2米。事故发生时剪板机相关设备损坏，剪板机内东侧回程缸与剪板机主体分离，西侧回程缸气缸炸裂解体，分解为大小不等多块，剪板机台面控制盒1.2CM面板因爆炸变形飞出，落点距剪析机10.4M处。爆炸同时致部分厂房玻璃窗损坏，东侧墙体外临窗放置车辆玻璃损坏，两处电缆桥架损坏。爆炸后死者陈太平位于剪板机操作台前端偏左地面，头南脚北向仰面平躺，双脚部离剪板机脚踏开关较近，头部后脑勺下为1CM厚钢板堆集料（原料区北端），前额及眼、鼻匀有血，头部后脑勺下钢板有遗留血迹。

图一 衡器咸阳公司生产车间平面图

图二 事故现场示意图

图三事故现场设备损坏情况图

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1、本起事故造成1人死亡。死者陈太平，男，51岁，河南省洛阳市宜阳县陈莹村人，身份证号：410327XXXXXXXX4050。

2、本起事故造成的直接经济损失为150万元人民币。主要为赔偿费用、丧葬费用和厂房设备等损坏维修费用等。

二、事故应急处置情况

（一）应急处置情况

5月17日上午11:30分许发生爆炸，陈海旺发现车间内陈太平仰面平躺在剪板机前面附近的钢板上，后脑勺和面部流血，立即安排安全员康征拨打120急救报警并向公司法人张西朝报告了事故情况。11：31分康征拨打120急救，11：50左右120到达现场，对陈太平头部进行包扎后，告诉现场人员说人不行了，12：02分康征立即打110报警，12：20左右110公安干警到达，封控现场并进行勘查，处置结束后死者陈太平被拉走。

5月17日12:10分咸阳经开区公安协调办向管委会副主任吴君尚电话报告了事故情况，公安协调办已提前抵达现场，吴君尚立即组织经开区安委办、经济发展局、市场监管局等相关部门人员赶赴现场了解情况，进行应急处置，并及时向市委办、市政府办和市应急局报告了情况。正在参加全市高质量项目建设暨开发区提质增量推进大会的咸阳经开区党工委书记刘辉、管委会主任李晓军也对事故处置提出了明确要求。市应急局立即组织专家赴现场核查事故原因。

5月17日事发后现场工人第一时间拨打120救治伤员和110公安部门，并上报公司法人；及时对伤员进行了救治和对事发现场进行了有效管控工作；按时上报了政府部门到场参与现场处置工作，基本符合事故应急处置程序。

（二）事故善后情况

5月23日陕西公平电子衡器有限公司与陈太平家属就赔偿达成和解协议：一次性赔偿陈太平家属伤亡补助金、家属抚恤金、丧葬补助金等共计125万元人民币。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经调查组综合分析认定该起事故的直接原因是：陕西公平电子衡器有限公司咸阳分公司剪板机操作工陈太平违章作业，将压缩氧气充装到回程缸系统^[1]，在剪板机工作过程引发氧化放热反应并燃烧,导致回程缸气缸爆炸引起控制盒面板飞离打击到陈太平面部，致其倒地死亡。

直接原因分析：剪板机操作工陈太平违反操作规程，将压缩氧气充装到回程缸系统（使用说明书要求充装压力为5-8MPa），回程缸内润滑油和压缩氧气接触，发生剧烈的氧化放热反应,当氧化反应放出的热量使油脂温度达到其燃点后,会立即点燃油脂并剧烈燃烧,导致回程缸的温度急升,瞬间产生的压力导致了气缸爆炸。爆炸产生的冲击波将控制盒面板打飞，打击到陈太平面部，致其倒地死亡。

（二）间接原因

经调查组综合分析认定该起事故的间接原因是：企业安全生主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，风险辨识不到位，教育培训考核、警示标识等未按规定落实；安全生产负责人安全意识不强，管理能力不足；安全管理人员隐患排查治理及日常检查、巡查履职不到位；员工违规作业是导致此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质认定

经调查认定，陕西公平电子衡器有限公司“5·17”容器爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位及个人存在的主要问题

（一）事故涉及单位

1、陕西公平电子衡器有限公司

企业安全生产主体责任落实不到位，未签订安全目标责任书，无安全三同时相关资料；未按岗位制定全员安全生产责任制，管理制度不完善；制定有操作规程但未教育和督促从业人员严格落实安全操作规程。双重预防机制建设未辨识剪析机有此风险。

2. 经开区经发局

开展安全生产宣传及事故警示教育活动工作不深入，未做到“五进”要求，年度安全生产工作要点及安全生产监督检查计划制定落实不到位；未对安全生产监管职责进行人员分工和岗位职责确定；对衡器咸阳分公司安全监管检查频次和力度不足。

（二）事故涉及相关人员

1.张西朝，陕西公平电子衡器有限公司法人。安全管理的知识和能力欠缺，安全教育培训不扎实，员工安全意识淡薄全风险管控和隐患排查治理不到位，未及时制止和纠正违反操作规程的行为。

2.陈海旺，衡器咸阳分公司负责人。不具备必要的安全生产知识，对有关安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉。对员工教育培训不到位，检查本单位安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患。

3.康征，衡器咸阳分公司兼职安全员，未如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患和落实整改。生产车间安全管理不到位，未及时制止和纠正员工违章作业、违反操作规程的行为。

4.高鹏，男，汉族，中共党员，经开区经济发展局自贸中心主任。负责对衡器咸阳公司安全监管工作，对衡器咸阳公司的安全检查不到位，在检查中未发现任何问题，对衡器咸阳公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度不健全，主要负责人未参加安全培训等问题失察失管。

5.刘泽正，男，经开区管委会经济发展局副局长，男，中共党员，经开区经济发展局。分管天山工业园区，对分管热力行业工业园区的安全工作安排部署不到位，未有效履行园区安全生产监管职责，对分管的工作人员未有效履行衡器咸阳公司行业监管职责失察失管。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（1人）

陈太平，男，51岁，河南省洛阳市宜阳县陈莹村人，衡器咸阳分公司工人，身份证号：410327XXXXXXXX4050。个人安全意识淡薄，作为剪板机岗位操作工，违反操作规程,无视剪板机警示标识不得加注氧气的要求，违规加注氧气，致使剪板机工作中回程缸气缸燃烧爆炸，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

（二）予以行政处罚的人员（3人）

1.张西朝，男，系陕西公平电子衡器有限公司法人。作为陕西公平电子衡器有限公司法人，安全管理的知识和能力欠缺，安全教育培训不扎实，员工安全意识淡薄全风险管控和隐患排查治理不到位，未及时制止和纠正违反操作规程的行为。对本起事故负有责任。

其上述行为违反了《安全生产法》第二十一条，建议依据《安全生产法》第九十五条规定由市应急管理局对其处上一年年收入的百分之四十罚款。    

2.陈海旺，男，系陕西公平电子衡器有限公司咸阳分公司负责人。作为陕西公平电子衡器有限公司法人，安全管理的知识和能力欠缺，安全教育培训不扎实，员工安全意识淡薄全风险管控和隐患排查治理不到位，未及时制止和纠正违反操作规程的行为。对本起事故发生负有责任。

其上述行为违反了《安全生产法》第二十五条，建议依据《安全生产法》第九十六条规定由市应急管理局对其处上一年年收入的百分之二十罚款。    

3.康征，男，系陕西公平电子衡器有限公司咸阳分公司兼职安全员。未如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患和落实整改。生产车间安全管理不到位，未及时制止和纠正员工违章作业、违反操作规程的行为。对本起事故负有责任。

其上述行为违反了《安全生产法》第二十五条，建议依据《安全生产法》第九十六条规定由市应急管理局对其处上一年年收入的百分之二十罚款。

（三）建议给予党纪政务和组织处理人员（3人）

1.高鹏，男，汉族，中共党员，经开区经济发展局自贸中心主任。负责对衡器咸阳公司安全监管工作，对衡器咸阳公司的安全检查不到位，在检查中未发现任何问题，对衡器咸阳公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度不健全，主要负责人未参加安全培训等问题失察失管，对本起事故的发生负有管理责任。建议移交市纪委监委给予谈话提醒。

2.刘泽正，男，经开区管委会经济发展局副局长，男，中共党员，经开区经济发展局。分管天山工业园区，对分管热力行业工业园区的安全工作安排部署不到位，未有效履行园区安全生产监管职责，对分管的工作人员未有效履行衡器咸阳公司行业监管职责失察失管，对本起事故的发生负有管理责任。建议由经开区管委会进行约谈。

（四）事故相关单位的处理建议

1.陕西公平电子衡器有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，全员安全生产责任体系不完善，安全管理制度不健全；安全风险管控和隐患排查治理不彻底，员工违章操作的问题没有得到有效整治；安全生产教育培训未按照法律规定的时间、人员、内容、考核等程序进行，企业主要负责人安全管理的知识和能力不足，员工安全意识淡薄。

其上述行为违反了《安全生产法》第二十七条、第二十八条、第三十一条、第三十五条、第四十一条、第四十四条。建议依据《安全生产法》第一百一十四条规定由市应急管理局对该公司予行政处罚。

2.经开区经发局。作为监管部门，对事故企业安全检查不细致，没有及时发现事故企业存在的未落实全员安全生产责任制不落实、安全制度不健全、风险管控和隐患排查不彻底问题；安全管理业务能力不足，督促指导企业安全管理工作不到位，未按要求记录安全检查情况。建议由经开区管委会对经发局主要负责人进行约谈。

六、防范整改措施

（一）强化安全生产红线意识和责任落实。经开区管委会要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，深入分析研判本辖区、本行业、本单位风险隐患，严格责任落实，强化工作措施。要结合正在开展的“隐患大排查、问题大整治”专项行动，专题分析研究解决行业领域安全生产突出问题。各行业管理部门要严格按照“三管三必须”要求，持续强化部门监管责任，切实把监管领域的隐患排查治理到位，把重大安全风险防控到位。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。陕西公平电子衡器有限公司要建立健全并落实各项安全管理制度，扎实开展双重预防机制建设工作，全面辨识安全风险，深入排查治理隐患；要完善安全教育培训和考核制度，落实新员工、特种设备作业人员、转岗换岗人员和一线员工的安全知识、操作技能培训，增强员工的安全意识和应急处置能力，杜绝各类事故发生。

（三）进一步加强安全监管能力建设。经开区要进一步明确领导分工，夯实工作责任。管委会层面要从政策、经费、人员等方面，配齐配强安全监管队伍，充实监管力量，确保监管责任不悬空、工作不断档。要积极创新监管方式，利用政府购买服务等方式，充分调动第三方技术服务机构的力量，持续提升安全监管水平，增强监管效果。

（四）严格落实安全生产监管执法检查。经开区要严格按照“治本攻坚”专项行动的通知要求，持续开展问题隐患排查治理，确保不留盲区。认真履行“三管三必须”规定，深入企业生产作业一线，聚焦易发事故环节和风险高、不放心的重点企业，提高执法检查精准性，确保查细、查深、查透，严防走形式、走过场，要强化严惩重罚，对发现的违法违规行为，要坚决立案查处，依规依纪依法追究相关责任者的责任。